认知治疗（cognitive therapy）是一种新的系统的心理治疗方法。它不仅适用于成人，且也逐步被用于治疗大龄幼儿的多种情绪问题及行为问题。经过30多年的发展，认知治疗已形成了它自身的较系统的理论基础，以及较完整的操作模式方法。本治疗是通过纠正不正确的认知（包括思维、信念等）以达到改变幼儿不良的情绪或行为的目的。

　　事实上，当个体按照行为矫正技术对自己的行为问题进行处理时，由于自身行为的改变，并由此引起其人际环境的改善，个体的情绪也必会向良性方向转变，那么，毫无疑问，此时，个体对自身行为和观念的认识会发生变化，即，这种外显行为的变化应该能引起内在认知的变化。根据经验和有关实证研究，认知方式的改变（认知重组）能更持久地改变一个人的行为，但同时，有关必备的新技能（如新的丰富的人际交往技能，新的调节自身情绪的技能，等等）是需要学习并加以练习而巩固的。但可惜的是，许多持行为主义观点的治疗家一般只停留在外显行为的矫正上，认为只要幼儿在行为表现出适应模式，治疗就可认为成功并结束了，这自然地浪费了将治疗推向深入，并可预期地取得更稳定更持久效果的新的治疗的机会：认知行为治疗。注意，这里的认知行为治疗不是指行为主义者所认为的认知行为＊的治疗，而是将行为矫正的外科手术式治疗和认知治疗加以合用，以期内外结合，双管齐下，从精神和行为两方面对个体进行心理治疗，可望取得更好的治疗效果。

　　当代行为学家将行为分为三大类：l，运动反应，表现为有机体的肌肉收缩，如跑、跳、走等，这类反应最易于观察。2，生理反应，常常是神经系统活动的内在反应，如呼吸、血液循环、心率、出汗、血压、皮肤温度、脑电、皮电等，这类反应难于直接看到，但可用电子或机械等方法进行测量。3，认识反应，包括思维、想象、知觉等。这类反应难于测量，主要靠个人的主观反应。

　　6.3.1 理论基础

　　根据认知治疗学家Beck（1985）的小结，本治疗的理论基础，直接有关的来源有以下三方面：

　　1，心理学的现象学方法：此学派源于古希腊Stoic的哲学观点，此观点认为一个人的行为决定于他对自已及周围的人的人际关系的看法。此一哲学观点被当代的Adler，Rank及Horney所发展，用于认知治疗。Beck认为，由于此三人的工作成就，使认知治疗的基本理论概念变成了可操作性。

　　3，认知心理学：特别是认知结构及对无意识认知加工过程（内隐的认知加工过程）的学说等，均被认知治疗家所接受。如当代认知心理学家Kelly提出的个人构想（personal construct）的概念，对认知治疗影响甚大。根据这一概念，一个人可有各种不同的构想，核心的构想是较为稳定不变的，而周边的构想则较易改变。构想可以是语言前或语言所构成。而前者在成年人常常已变得十分隐匿。构想常常组合成“群”，构成不同的层次，组成构想系统。一个人的人格就是一种个人构想系统。人在不同的时候，有不同的构想、预测。一个健康的人，一生中会不断地修改他的构想系统，以适应外界的客观世界。如果一个人在实践检验中，多次发现他的构想系统是无效的，但仍坚持己见，拒不调整改正，则说明此人心理适应上有困难，一般情况下是有心理障碍的表现。而焦虑情绪的出现，常常是因为个体感到他个人遭遇的问题，超出了自己的构想系统适应的范围。

　　认知治疗的操作方法的理论基础是多元的，并因此而发展为多种流派的操作方法。

　　Wison等的行为科学的理论和行为治疗的方法，对认知治疗的操作技术有深远的影响。比如，强调解决“此时此地”的问题，不翻陈年老账，注意对靶症状的治疗等等，均与行为治疗有深厚的渊缘。Riggs和Ellis在这方面做了大量的工作。如Ellis（1962，1973，1980）据此还提出了合理化情绪治疗（rational-emotive therapy简称为RET）。此种治疗法，目前仍为认知治疗的一大流派。据此疗法，E1iss强调个人对不同事物的不同情绪反应，是由于个人对不同事物的不同解释、评价所致。他认为不合理的信念会引起不良的情绪反应和适应不良行为；通过医师的疏导、教育可改变幼儿的不合理的信念，从而达到改变情绪、行为的目的。

　　Meichenbaum（1971）提出的认知行为模式，为另一重要的流派。他认为个人的行为和情绪，由自我教育性语言所控制。如这种语言形成过程中有差错，则会导致行为和情绪障碍。因此，采用自我教育训练 （self-instructional-training，简称为SIT）的治疗方法。学习新的指令，使用想象技术来解决问题等，来达到治疗情绪和行为障碍的目的。

　　Bandrua（1977）提出的社会学习理论，通过观察学习，建立新的行为模式。此种理论促进了行为治疗向认知治疗领域的渗透。

　　Beck自60年代以来一直从事认知治疗的研究，30多年来，他总结了一套认知的理论基础及操作程序。他在治疗中十分强调医患关系及对患者的态度。这种处理问题的方式及对待患者的态度，部分来源于Rogers的患者中心治疗 （client-centered therapy）。Rogers在治疗中采用鼓励患者自己叙述问题，自己寻找解决问题的方法，治疗者与患者共同参予治疗。

　　以上各种技术的出现是有先后的，但它们都对认知疗法的形成起了作用，使得认知疗法逐步从理论到具体临床技术上得到完善。不过，这种治疗方法还是被称为认知疗法，没有被叫做折衷疗法，这是因为它的基本理论思想和主要的有效的技术都是关于个体意识中的认知过程的，用精神分析理论的话来讲，就针对自我的，在美国，这种方法有时也叫做自我心理治疗，它非常强调个体对自我认识，越清楚、越健康。

　　6.3.2 治疗原则

　　Beck认为一个人的认知状态对其情感和行为有巨大的影响 （各人原有的认知基础不同，决定了其对应激的情绪与行为反应也各有异）。如当处于应激状态时，一个人原有的认知结构决定了他当时的情绪反应是焦虑？愤怒？抑郁？还是喜好？他的行为反应是逃走？攻击？撤退？还是逼近？各人的人格特点决定了其认知的特点和其最易于受损之敏感处。在某种特殊的应激条件下，此即构成其心理上易受伤害的弱点，即为某个人在心理上易受伤害的触发点。

　　应激有可能导致认知结构正常活动的功能损害。当应激过强，使个体处于利害攸关时，其原始的、自我中心的认知系统可能被激活，使个体作出极端的、绝对的、单向的判断，使整个思维失去了意志的控制，减弱了对过强的偏激性思维的控制能力，而出现病理心理过程的各种症状。应激、环境与其他人不良影响的共同作用，可增强不良的认知反应，这些错误认知组成的生物反馈链，使某些心理病理现象--如抑郁、焦虑等得以持续维持。

　　基于以上的看法，Beck认为改变不良的思维，则能改变不良的情绪和/或行为，故思维被视为认知治疗的关键。但认知治疗并不忽视情绪与行为，并强调治疗者应善于引导患者的情感，同时注意患者的行为模式及行为改变的方式。

　　Beck强调认知治疗的总体策略是交谈程序与行为矫正技术的结合物。在治疗中既强调解决当前的主要问题，也注意造成问题的原因。治疗中应辅助幼儿解除他们原有的歪曲的认知，又要与幼儿共同努力发展用较正确的认知去评估他过去的经历，纠正错误的认知。　　　　　　　　　　

　　Freeman和Dattilio（1992）根据认知治疗各家文献，总结出以下八条治疗原则。他们认为整个治疗可分为三个阶段，每个阶段有不同的侧重点。

　　开始阶段主要注意了解情况，建立良好关系，包括：

　　l，详细地收集了解幼儿的症状、思维、信念、情绪和行为等。治疗的基础是来源于幼儿的真实情况。

　　2，幼儿应是治疗的积极、主动参加者，而不是被动的被治者。

　　3，治疗者应与幼儿直接的对话，提供多个合理化建议让幼儿自己选择考虑，强调双方的交流，而不是治疗者一个人的反复陈述或干预，更不能成为幼儿移情的对象。

　　4，建立良好的医患关系，与幼儿及其父母好好合作，共同参予治疗。

　　治疗的中期主要为明确治疗的重点并给予纠正，具体包括：

　　5，要明确需要治疗的靶症状--如焦虑、恐惧、抑郁等的具体表现及有关因素。

　　6，疗程不宜过长，一般治疗12-20次，不要无限制地延长。

　　7，心理教育：经过一段治疗后，应教育幼儿，如何调整自己的认识，如何在实践中正确对待以后可能出现的问题等。

　　治疗的最后阶段是保持亲切的医患关系及防止复发，具体如下：

　　8，防复发：在上述治疗成功的基础上，治疗者应帮助幼儿学会如何去掌握自己的认知，如何应付可能的变故，如何自己掌握好行为治疗的有关技巧，及如何控制自己等，并熟练家庭作业，可以自己继续进行自我控制。

　　6.3.3 治疗方法

　　Freeman和Dattilio（1992）提出在认知治疗中应注意下述的几条：

　　（1）治疗的重点是现在，不要深究幼儿的过去，当治疗涉及“策略”阶段认识时，主要是探讨早年的生活经验对当前产生的影响本身，而不是去深挖当时是如何发生与发展的。此乃与精神分析治疗很大的不同之处。

　　（2）治疗时，不排斥同时用药物治疗。

　　（3）建立良好的医患关系，相互合作，但不要成为幼儿依赖的对象。

　　（4）治疗者应是帮助幼儿纠正错误认知的主导，自己心中要有数，如何具体引导幼儿用正确的认知去克服原有的错误。

　　（5）治疗者与幼儿交往应坦诚，语言应简单明了，不要搞得神神秘秘的。

　　（6）治疗重点是现在的认知问题，而不要去挖潜意识中的东西。

　　（7）改变认知，澄清思想是治疗的重要目标。但不是唯一目标，情绪、行为等所有的问题也是治疗中应解决的。　

具体操作： 　　1，治疗开始前，首先要充分了解病情及其来龙去脉，可由幼儿口述，对年幼或不合作的幼儿，可由其父母口述，加上幼儿的绘画补充。幼儿的绘画，常常可投射出其心理活动，故当幼儿画好后，可让他用口语解释如此绘画代表的意义等。还可让幼儿或家庭在家中采用日记，或表格方式反应病情及相关因素。一般须就诊1-2次，才可摸清病情的基线。 　　2，根据反应的情况，治疗者应依次由易至难，有计划、分阶段地合理安排治疗进程时间表。逐步分析患者认知的歪曲，并与幼儿共同讨论合理化的思维方式。每次治疗时间为30-60分钟。每次治疗完毕，要布置家庭作业。

　　家庭作业可用记病情日记或表格式。下面介绍一种简单的ABC技术。其中A代表活动的刺激 （acting stimulus），B代表信念（beliefs），C代表情绪和行为结果（emotional and behavioral consequences）较年幼的幼儿，还不善于用文字记述自己的思想，也可采用绘画的方式。简单举一例：

　　一般情况下，C又会影响到以后的学习效率，出现更多的类似的A，形成恶性循环。

　　3，根据病情的不同，可教以不同的行为矫正技术，如松弛技术，阳性强化、阴性消退技术及观察学习等。也可同时布置相应的家庭作业。

　　4，一般治疗3-6个月（12-20次）左右。开始每周1-2次，以后可每2周一次。视病情而定。个别病例可短于此期限。

　　认知治疗的适应症如下：

　　1， 各种情绪障碍：抑郁症、焦虑症、恐怖症、强迫症、急性应激反应等。

　　2，行为障碍：多动性、冲动性行为障碍、各种药物滥用行为等。

　　3，心身疾病：肥胖症、头痛、其他慢性疼痛等。

　　4，精神分裂症等重性精神病的恢复期。

　　5，人格障碍：如性倒错等

　　[案例分析]