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第六章 幼儿心理健康：咨询与治疗技术
第四节 家庭治疗
| 家庭治疗（family therapy）近年来已被用于幼儿心理治疗，而且效果较好。 家庭治疗的理论基础是，心理病理问题往往不是患病者本人自身的问题，而是家庭中的相互关系问题。这种理论强调，在家庭内部存在着内在的平衡关系，家庭中一个成员的行为会影响其他成员的行为。因此，幼儿的问题行为实际上是家庭关系不和谐不平衡的表现。
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| 只有当父母正视并解决自身的问题，幼儿的问题行为才能完全得到解决，而解决父母的心理冲突对于解决幼儿的问题能起很大的作用.如果只去消除幼儿的问题行为，而不触及家庭中的潜在问题，那么幼儿的行为也是改变不了的，还会使"家庭病理"在其他家庭成员身上表现出来。这种理论认为，家庭结构内部的问题胜过个人的问题。因此，治疗的目的在于改善家庭的关系，如果家庭关系以及家庭成员之间的相互作用方式得到改善，由异常趋于正常，那么家庭成员的问题，包括幼儿所表现的问题行为和心理障碍会自然减轻或消失。 |
家庭治疗包括许多种不同类型，所依据的心理学理论和实施治疗时所运用的方法也不尽相同。例如，有的家庭治疗以心理动力学理论为基础，有的家庭治疗则强调家庭内部的交流和相互影响作用，还有的以行为矫正为主要手段。
家庭治疗的对象是家庭的所有成员。有时，治疗者还将有类似问题的家庭召集在一起，由于这些家庭的境况相似，治疗过程为这些家庭开辟了新的交往渠道，有利于各成员之间的相互帮助，最大限度地发挥社交网络的集体潜力，以提供社会性的支持及解决家庭中存在的问题。治疗时，通常由两名治疗者承担治疗任务，为的是就良好的协作关系作出示范，也可相互监督，以免偏袒某一治疗对象。治疗时，主要解决的是家庭内部的问题，特别是家庭成员之间的关系问题。当家庭的全体成员都聚在一起时，由治疗者指导他们学习诚恳地与人交流以及对彼此之间的需求尽可能给予关注和满足的各种技能和能力，以求令人满意地解决家庭中的各种冲突，协调各种不正常的关系。近年来，依据不同心理学理论的家庭治疗流派都致力于父母训练，特别是对母亲的训练，使父母能从心理治疗的角度对子女施加影响，以保证幼儿的行为改变能持久地保持下去，这种实施方法提高了家庭治疗的效果。
家庭治疗是将家庭作为一个整体进行心理治疗的方法，属于广义的集体心理治疗范畴。家庭治疗通过治疗者对某一家庭中全体成员有规律地接触与交谈，促使家庭发生某些变化，同时使家庭中患病者症状消除或减轻。
家庭治疗是在1950年代从集体心理治疗中衍生出来的。它综合了合作性心理治疗（collaborative therapy）、同时性心理治疗（concurrent therapy）以及婚姻治疗（marital therapy）的某些特点。60年代中期，家庭治疗在英美国家逐渐开展起来。在美国的许多大城市中，建立了家庭治疗的专门机构;对家庭治疗医师的培训与有关研究，亦相应取得了长足的进步，并由此形成了各种治疗派别和理论模式。进入70年代以后，不少报告认为，家庭治疗对于各种幼儿精神障碍和行为问题均有很好的疗效。
早在1874年Laseque就曾指出，“病人与其家庭构成了一个整体，如果我们只单方面观察病人，将得出错误的印象”。Adler于本世纪30年代，在伦敦的幼儿治疗中心治疗精神疾病的幼儿时，常与其家庭一起进行座谈，并施以一定的教育。40年代后期，随着社会的变迁，家庭医学迅速普及，人们也越来越关注精神病人的家庭状况，以及家庭对精神疾病的影响等问题。
现代家庭治疗，已具有不同流派形成规范化的治疗。其中较有影响约有：1950年代Ackerman的家庭治疗的精神动力模式（psychodynamic model）。Satir的家庭治疗的“经验模式”（experiential model）。Halay的家庭治疗的“策略模式”（strategic model）。1960年代以后，Minchin的结构性家庭治疗，亦称结构模式（structure model)等。
近年来，家庭治疗在欧美国家蓬勃开展了起来。学术界对精神疾病患者亲友的体验与情感表达（express emotion, EE）、家庭负担（family barden）等的研究，揭示了家庭与精神疾病患者症状消长及复发的关系。心理教育性家庭治疗，以及综合性家庭干预措施的实施，给精神疾病的治疗带来了一线曙光。不少设计严谨的研究结果显示：家庭治疗将在精神疾病的治疗与康复中占有相当重要的地位。在我国，南京已率先开展了幼儿家庭治疗的工作，并积累了一些经验。
家庭治疗有以下几个特点：（1）在治疗时以整个家庭作为治疗对象，治疗的着眼点为“此时此地”。即当前家庭内存在什么难题和矛盾冲突，怎样进行调适。（2）认为精神障碍的发生发展，除了生物/心理社会因素制约外，与家庭结构、家庭内情感及观念交流格局有关。如果改变这些格局，将对病情产生有益的影响。（3）各种治疗方法与流派都有其自身的理论支柱，但也常常吸收其他治疗方法中的长处为己所用，兼收并蓄。不少具体的治疗技术都反映了当代科技理论的进展，如一般系统论、信息论、交流（通讯）理论等。总之，当代的家庭治疗是将家庭视为一系统性的结构与功能单位，从相互作用的、循环性的联系中解析家庭结构，综合性地规划治疗技术。
6.4.1 幼儿家庭治疗的发展
追本溯源，幼儿家庭治疗来源于以下三个方面:
（一）临床幼儿精神病学研究
| 在早期，精神分析理论与方法占绝对优势。在家庭方面，开始只注意母-子关系。如Tietze提出所谓“精神分裂源性母亲”（schizogenic mother），即幼儿患病，根源在母亲。到70年代，治疗家在分析家庭内动力特征时，才开始关注家庭这个整体。治疗的着眼点也从母亲到双亲，进而到整个家庭成员。并引入了行为理论与社会学习理论。 | |
Browen发现，在家庭中父或母与患病子女之间常常存在着某种妨碍相互交流的“三角关系”，而且这种关系可追溯到祖父母一代，据此可勾画出家庭中关系的代际图谱。治疗的要点是破除这种不良的三角关系，促进与提高个体的分化与发展。Wynne研究发现，有分裂症幼儿的家庭，其成员在相互交流时常有两个特点，即假性合作（pseudomutability）即表面热情而实际对抗；和假性敌意（psedohostility）。这两种交流方式将对幼儿区分自我和非我、认定和区分各种情绪状态、从具体材料中理解抽象隐喻含义诸能力的发展造成不良影响。此外，Jackson和Bateson等人在对此种家庭内相互作用过程的研究中，总结出两个特点。其一是家庭是一个内稳态系统（homeostatic
system），其内部环境常保持在一动态平衡范围内。家中成员患病，会给这个内稳态带来一些搅动。经历一定时间后，家庭内部又将建立起某种新的平衡，这一平衡的利弊机会均等。平衡的维持也需要负反馈控制
（如总需要某个成员出现有问题的行为）。另一特点是，有分裂症成员的家庭中，在相互交流时常常有一种“双重约束(double-bind)”的特征。即指一个人同时向另一个人发出互相抵触的信息，接受这个矛盾信息的人处于左右为难的尴尬境地，因为不论他如何反应都将受到拒绝或否认。
（二）社会心理学与社会精神病学研究：
在1950年代，Parsons将精神分析与幼儿发展理论用之于对家庭的研究中，发现社会文化气氛、父母心理特点对幼儿的个性发展起作用。并且不仅家庭影响幼儿的发展，幼儿同样也影响家庭的进程。由此提出幼儿的发展，不单纯只是发生在幼儿身上的一个过程。
社会学和社会心理学与家庭治疗的关系还表现在运用角色理论来研究人格形成及其影响。Brim应用学习理论，观察了性别角色在家庭结构中学习的过程，即幼儿怎样在与父母或同（异）性兄妹的交往中，发展出性别身份认定及相应的性别角色。家庭对幼儿的角色期望，以及由此产生的矛盾冲突，常常成为幼儿出现问题（障碍）的原因。此外，有人运用对策论（game
theory）的方法研究发现，在一个小团体中，当成员间需要合作时常常会形成一些次级小团体，并表现出一些特有的交流方式。家庭中也可以产生类似的某几个人间的交流、合作和结成同盟。而它既可能产生问题，又可以作为治疗的突破口。策略性和结构性家庭治疗的理论依据，有部分即源于此。
（三）幼儿发展的研究
Champney（1941）首先研究了父母对幼儿发展的影响，他特别强调母亲对养育的行为与态度所起的作用。后来，研究发现家庭气氛、家庭内各种状况，如和谐与否、协调与否都对幼儿的发展产生影响。Rosen（1959）等研究发现，幼儿成就动机与独立动机的发展，与父母关系密切。进入60年代以后，有关幼儿发展与家庭关系如母爱剥夺、社会化过程等研究报告甚多。关心的焦点也从母子关系、父子关系，转到3人的系统性的、双向的相互作用关系上来。
6.4.2 实施方法
系统的家庭治疗包括两大组成部分，首先是对来诊的家庭进行诊断性评价，由此了解家庭当前的关键问题及来龙去脉。并规划治疗干预的具体计划与方法。其次是有针对性的治疗。包括定期与家庭所有成员的访谈，以及两次访谈之间布置的治疗性作业。在治疗前还应注意适应症、禁忌症、具体访谈的次数和具体时间安排等，下面分别予以介绍：
1， 诊断与评价
不论何种形式的家庭治疗，在开始治疗以前，医师必须邀请全家人一起座谈，以确定家庭的构成情况，此家庭的特点、成员间的交流方式与相互作用方式，并形成相应的诊断与评价。这一过程一般需要1-2次，历时1-4小时的座谈。
座谈时，要求医师有相当高的谈话技巧。交谈时，医师必须牢记两个重要事实：（1）来诊的家庭已具有一定的历史和稳定的动力关系。家庭这个集体的现状比某一疾病的症状起作用更大。（2）家庭成员共同生活在一起，在许多方面
（身体上、心理上）都有一定程度的相互依赖。谈话时，不要对家庭中已有的经验或相互作用方式加以责备或批评，而要以理解为主。有些父母担心因幼儿的问题受到责备，怕幼儿会影响其他子女等等，医师要针对这些问题细加解释，最好不要给家人留下"家庭功能不正常"的印象和暗示。
在交谈中医师要注意保持中立，除了开始的一些具体性提问（如幼儿的疾病与诊断治疗情况，为何想到要家庭治疗）外，尽量用日常的、家庭通晓的语言讨论就诊家庭能够理解、愿意参与的一般话题，如平时在家内、户外的活动，兴趣爱好等等。注意让每个成员都参与谈话，畅所欲言。并仔细观察各种非言语表达方式的含意。观察的项目包括：（1）家庭结构。进入诊室后座次的情况，谁与谁坐在一起;谁总是与谁讲话，或避免与谁讲话;家庭中代际界限
（父母与子女界限）是否清晰。（2）交流情况。家庭成员间对某一问题的表达或交流情形怎样？幼儿是否能理解父母对他（她）讲话的含义。（3）家庭气氛。一般来讲，家庭中气氛是比较拘谨还是松弛？家庭成员利用幽默的能力如何，谈到某些事情时是否感到气氛有改变？怎样变化。（4）改变的可能性:家庭成员间在某一间题上发生争执时，双方或某一方作出调整改变的潜力如何？是否具有某种程度的韧性？家人对医生的某些解释或建议反应怎样。
综上所述，对一个就诊家庭的诊断与评价包含以下6种成分:
1，家庭的交互作用模式：成员间相互交流的方式与倾向；等级结构（父子、母子）以及由此产生的代际间界限的状况；是否存在亚系统的结盟关系（如母亲或某个子女关系密切，左右家中各种关系）；家庭与外部世界的关系等。
2，家庭的社会文化背景：包括经济状况、社会阶层、父母受教育的程度、家庭所遵循的某些风俗习惯和伦理道德观念。
3，家庭在生活周期中的位置：在人一生的生活周期中，如出生、上学、成年、就业、婚丧等等，都给家庭带来某些影响，需要家庭成员作出某些调整与适应。了解此时此地家庭所居位置，有助于针对性地进行干预。
4 ，代际间的一般结构：父母各自家庭的结构情况，父母自己在原来家庭中的地位与体验，目前家庭的结构与交流中有多少是受到父亲 （或母亲）原有代际间关系的影响。
5，家庭对于幼儿症状的作用：幼儿的疾病诊断如何？家庭与幼儿症状的减轻或加重有何关系？例如父母强迫神经性厌食症患儿进食，既可能减轻躯体损害，也可能加剧其诱吐行为。家人的鼓励或惩罚，常与幼儿症状的消长有一定联系。
6，家庭当前解决问题的方法和技术如何：家庭成员针对幼儿的疾病，或其他矛盾冲突时采用什么办法、策略加以应付，其效能怎样。是否存在不适当的防御机制或投射过程。能否引入一些行为治疗技术来解决某些问题。
除了以上六点外，有些涉及医疗保密和个人隐私的问题，医师亦可个别找某个家庭成员单独询问，以得出完整的印象。
经过以上各种交谈、了解和观察以后，治疗师即可针对已了解的情况，作出此家庭是否适合家庭治疗的判断，并制定具体的治疗计划。
治疗的适应症，在幼儿及青少年主要是情绪障碍、品行障碍、学业问题、神经性厌食和心身疾病等。同时，在家庭治疗的时候，也同样可以进行其他形式的治疗，如药物治疗等。
2， 具体操作
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众多的家庭治疗流派都同意这样一个观点：家庭是一个平等、和谐的实体，应能发展出稳定的结构与系统，它们有助于个体的心理健康。并且，家庭应以其特有的交方式与过程来保证个体的独立性与发屡。家庭治疗的目标或是打破某种不适当的、使症状维持不去的动态平衡环路，而建立适应良好的反馈联系，以使症状消除。或是从根本上重建家结构系统，消除回避冲突的惯常机制，引入良好的应付方式，改善代际关系与成员间的相互交流。提高解决问题、应付挑战的能力。在整个家庭治疗过程中，治疗师始终居于主导的位置，利用自己的权威引导家庭作出改变和发展。 |
（1）定期访谈：定期访谈指的是治疗师每隔一段时间，与就诊家庭中全体成员一起座谈。一般历时l-2小时左右。两次座谈中间间隔时间开始较短，一般4-6天，以后可逐步延长至1月或数月。总访谈次数一般在6-l2次，亦有l-2次即可见效者。超过12次仍未见效，应检查治疗计划并重新确定该家庭是否适合此种形式的治疗。
在座谈时，治疗师要努力创造一种融洽的气氛，让所有成员都感到受尊重，能自然表达自己的态度与感受，都能积极地参与。针对前面诊断性评价得出的对此家庭的一般印象及主要存在的问题，采取相应的干预措施。干预是经由医师的谈话来完成的，在具体运用时还包括一些相应的技巧。如把握谈话的方向，提问不纠缠于过去，而着眼于现在与未来，着眼于解决当前的问题。可采用循环性提问的方法（对不同人提同一问题），使家人从各自相同或不同的表述中真正理解每人对问题的看法。可将问题行为作为相互作用环节来提问，如幼儿发怒毁物时，谁在场，他（她）有何反应和感受。由此引发家人考虑，幼儿特定的问题行为，是否具有某些相互作用的机制，而不仅仅是幼儿单方面的事情。可询问现有问题有什么好处，即所谓问题或症状的“正性意义”。例如，幼儿可因总是讲有幻听而不去上学，不去参加正常的社交活动。而父母则因幼儿有幻听，就心安理得地将他留在家中。幻听这个症状的好处是：减轻了父母对妨碍子女自立或外出活动的焦虑，从而"理所当然"地对他过度保护。也可询问家人有什么办法使问题或症状加重，因为既能加重就一定有办法予以减轻。还可采用心理剧的某些方法，如让家人互换扮演不同的角色，以建立有效的通情（empathy）。可针对家人对现存问题的理解，介绍不同的解释方式。发展新的应付策略和解决问题的方式。这些治疗的相应技巧和方式，在每一次访谈前都要细致地加以确定，并在每次访谈结束时进行小结并布置相应的治疗作业。
（2）治疗性家庭作业：在家庭治疗中，不少的治疗师都发现，症状的消长以及家庭的变化，往往是在两次访谈之间的时候出现的。由此认识到治疗性家庭作业的重要性。这些作业一般都是针对访谈时采取的干预措施，为巩固其效果，促进家庭内关系的改进而设置的。如在访谈时，针对幼儿与其父交流不好的情况进行了干预。布置的作业可要幼儿每天与其父交谈15分钟，内容不限，并声明下次来诊时要检查。亦可要幼儿或家人作治疗性日记，以落实作业的进行。亦有人采用“悖论”处方的方式，如限定幼儿，要他时刻注意不要与父亲交谈，看看情况如何。实际上，这种处理是为了让幼儿看出这种情形的荒谬，以期取得“物极必反”的效果。通过检查治疗性家庭作业和访谈的效果，治疗师也可验证其诊断性评价中形成的假设和干预计划是否正确。
通过一系列定期访谈和相应的治疗作业，如果家庭已建立起合适的结构，成员间的交流已趋明晰而直接，发展了新而有效的应付机制或解决问题的技术，代际间的等级结构、家庭内的凝聚力、成员的独立自主的能力得到了完善和发展，或是维持问题（症状）的动态平衡已被打破，没有了存在的基础，此时就可结束家庭治疗。
补充说明：《孩子更需要健康的家庭心理环境》
